RU
KZ
+7 (707) 526 08 00
Стать сурмамой
Донором яйцеклеток
Агентство суррогатного материнства
Контакты
О нас
Анкетирование
Стать сурмамой
Донором яйцеклеток
О нас
Анкетирование
Контакты
Русский
⠀⠀⠀
Қазақша
Анкета
для суррогатных мам
Пожалуйста, заполните форму ниже
Ваше имя
Номер телефона
Страна и город проживания
Гражданство
Полных лет
Дата и год рождения
Группа крови
O(I)
A(II)
B(III)
AB(IV)
Резус фактор
Rh+
Rh-
Есть ли у вас дети?
Да
Нет
Сколько у вас детей?
1
2
3
4 и более
Возраст детей
Какие были сложности предыдущих беременностей
Рост и вес детей при рождении
Срок родов (в акушерских неделях)
37-38 недель
38-40 недель
40-42 недели
Имелись ли аборты или выкидыши?
Да
Нет
Были ли у Вас операции, какие и когда перенесли?
Вредные привычки
курение сигарет
курение электронных сигарет
алкоголь
игромания
переедание
интернет зависимость
нет вредных привычек
Семейное Положение
женат / замужем
не женат / не замужем
разведен / разведена
вдовец / вдова
Количество браков
1
2
3 и более
Образование
среднее
среднее специальное
высшее неоконченное
высшее
Место работы и должность
Рост
Вес
Регулярность цикла
21 день
28 дней
31 день
Продолжительность цикла
1-3 дня
3-5 дней
5-7 дней
более 7 дней
Есть ли лактация на данный момент?
да
нет
Количество беременностей
1
2
3
Количество родов
1
2
3
Кесарево сечение
да
нет
Естественные роды
да
нет
Противозачаточные средства, которые Вы используете в данное время
Был ли у Вас опыт суррогатного материнства?
да
нет
Причина по которой Вы хотите принять участие в программе Суррогатного Материнства
Были ли у Вас ранее проблемы с законом?
да
нет
Другое
Условия проживания на данный момент
квартира
дом
общежитие
Рассматриваете ли Вы проживание во время беременности в другом городе Казахстана?
да
нет
Рассматриваете ли Вы проживание во время беременности за рубежом?
да
нет
Есть ли наследственные заболевания в семье (близорукость, гемофилия, синдром Дауна, сердечно-сосудистые заболевания, муковисцидоз и др.)
Был ли сифилис, гонорея, гепатит, половые заболевания?
Отправить
Контакты
Режим работы
c 09:00 до 18:00, пн-пт.
Сб, вс - выходной
Адрес
- Казахстан, город Алматы, пр. Аль-Фараби, здание 7, бизнес центр «Нурлы Тау», корпус 4а, офис 62
Телефон
- 8 707 526 08 00
Суррогатным мамам
Донором яйцеклеток
О нас
Контакты
RU
KZ
Создание сайта: TTTMarketing
Made on
Tilda